Adnotacje komisji oceniającej
Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z Uchwałą Rady Ministrów Nr 108 z dnia 19 lipca 2017 r. w sprawie Rządowego programu rozwijania szkolnej infrastruktury oraz kompetencji uczniów i nauczycieli w zakresie technologii informacyjno-komunikacyjnych na lata 2017-2019 –„Aktywna tablica”, zwaną dalej „uchwałą” oraz rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 19 lipca 2017 r. w sprawie szczegółowych warunków, form i trybu realizacji Rządowego programu rozwijania szkolnej infrastruktury oraz kompetencji uczniów i nauczycieli w zakresie stosowania technologii informacyjno-komunikacyjnych. Wszystkie pola są edytowalne i w razie braku miejsca podlegają rozszerzeniu. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek wątpliwości odnoszących się do sposobu wypełniania wniosku należy skontaktować się z instytucją, do której składany jest wniosek.

POMOCE DYDAKTYCZNE

Wniosek organu prowadzącego szkołę do ……………………..

(właściwy wojewoda)

…………………………………………… (pieczęć organu prowadzącego)	.....……………………………………………. (numer wniosku)
………………………………………………. (data wpływu wniosku do właściwego organu)
WNIOSEK …………………………………………………………………….. (organ prowadzący szkołę) o udzielenie wsparcia finansowego w roku…………… na: zakup pomocy dydaktycznych * składany w ramach Rządowego programu - „Aktywna tablica”.

CZĘŚĆ I - DANE DOTYCZĄCE ORGANU PROWADZĄCEGO
1	Nazwa organu prowadzącego
2	Organ prowadzący:	jednostka samorządu terytorialnego*	osoba prawna niebędąca jednostką samorządu terytorialnego*	osoba fizyczna*
3	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innym rejestrze (jeśli dotyczy)
4	NIP
5	Regon
6	Adres	Ulica, numer:
Kod pocztowy, miejscowość:
Województwo:
7	Telefon
8	Fax
9	Adres do korespondencji	Ulica, nr domu, nr lokalu:
Kod pocztowy, miejscowość:
Województwo:
10	E-mail
11	Strona www
12	Nazwa banku i numer rachunku
13	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku	Imię i nazwisko: Tel. kontaktowy: E-mail:
CZĘŚĆ II – DANE ZBIORCZE
1. ZAKUP POMOCY DYDAKTYCZNYCH
a) wnioski składane po raz pierwszy
Liczba szkół ….	zapewniona kwota wkładu własnego
ogółem	wnioskowana kwota wsparcia finansowego
Razem koszt zadania w zł
b) wnioski składane ponownie
Liczba szkół ….	zapewniona kwota wkładu własnego
ogółem	wnioskowana kwota wsparcia finansowego
Razem

……………………………….. Miejsce i data	……………………………….. Podpis i pieczęć imienna

Uwagi komisji oceniającej

Załączniki:

Zestawienie szkół wnioskujących o wsparcie finansowe na zakup pomocy dydaktycznych wraz wysokością wnioskowanej kwoty wsparcia finansowego oraz deklarowanego wkładu własnego;

Oryginały wniosków dyrektorów szkół.

Uchwała i rozporządzenie są dostępne na stronie internetowej Ministerstwa Edukacji Narodowej: https://men.gov.pl/pl/finansowanie-edukacji/aktywna-tablica

Niewykorzystane lub wykorzystane niezgodnie z przeznaczeniem wsparcie finansowe podlega zwrotowi na zasadach określonych w ustawie z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r.,poz.1870 z późn. zm.).

Proszę wypełnić, jeżeli adres do korespondencji jest inny niż podany w punkcie 6.